zaterdag 16 november 2013

Tros van het m.s. EDISONGRACHT breekt tijdens afmeren (Onderzoeksraad voor Veiligheid)

Samenvatting:

Tijdens een afmeermanoeuvre van het ms. Edisongracht aan een boeienspan (twee boeien) in de
haven van Soyo te Angola op 1 april 2010 omstreeks 09.00 uur (LT), is een tros losgeschoten en
vervolgens gebroken. Hierdoor raakte één bemanningslid dodelijk aan zijn hoofd gewond en liep
één bemanningslid een gebroken been en een hoofdwond op. Het was de derde keer in een maand,
dat deze bemanning met het schip op de boeien in de haven zou afmeren. De bezetting op het
voorschip en de te volgen procedure waren niet anders dan de voorgaande twee keren op 2 en 15
maart 2010. Door de verlate aankomst van de loods, werd de afmeermanoeuvre 2,5 uur later dan
gepland ingezet. Het gevolg was dat de manoeuvre uitgevoerd werd op vrijwel het hoogtepunt van
de getijdenstroom: het moment dat de stroming vrijwel het sterkst is. Op dat moment was tevens
sprake van springtij. De stromingssnelheid bij aankomst bij de boeien werd door de kapitein
geschat op 2- 4 knopen.

Ter plaatse waren in het Pululu aanloopkanaal van Kwanda Base, dat deel uitmaakt van de haven
van Soyo, twee speciaal voor het afleveren van de lading geplaatste afmeerboeien aanwezig,
waartussen de schepen van de rederij konden afmeren. De afstand tussen de boeien was ongeveer
350 meter. De bemanning achtte het vlak voor de afmeermanoeuvre wenselijk om, mede gezien
de afstand tot de boeien, de lengte van de vaste trossen en de stroming, de vaste trossen op de
trommel van de lieren op het voorschip te verlengen.

Nadat de bemanning twee trossen vanaf het voorschip aan de boei hadden bevestigd, kwamen de
beide trossen niet direct op gelijke spanning. De trossen waren namelijk niet gelijktijdig, maar kort
na elkaar aan de boei bevestigd. Tijdens deze operatie werd het schip al door de sterke dwarsstroming
weggezet. Het lukte daardoor niet de trossen tijdig op gelijke spanning te krijgen,
waardoor alle krachten door de stuurboordtros, die het eerst was uitgezet, werden gedragen.

Tijdens het oplopen van de spanning op de stuurboordtros, bevond een aantal bemanningsleden
zich in het gebied tussen de lieren en de uitgegeven trossen en daardoor bij breuk in de
gevarenzones van deze trossen.

Nog voordat de maximale belasting op de stuurboordtros bereikt werd, schoot de tros van de
verticale trosgeleider af en sloeg met grote snelheid tegen een spindel van de ankerkettingstopper
aan dek kapot. Door de wegschietende trosdelen zijn twee bemanningsleden gewond geraakt,
waarvan één matroos dodelijk.

Nadat de stuurboordtros gebroken was, brak de bakboordtros na circa vijf minuten als gevolg van
overbelasting. Het voordek was ondertussen door de bemanningsleden verlaten, waardoor deze

trouwbreuk geen verdere slachtoffers heeft veroorzaakt.

Het volledige onderzoek kunt u vinden via de volgende link:
http://www.onderzoeksraad.nl/nl/onderzoek/956/tros-breekt-tijdens-afmeren-soyo-angola-1-april-2010

Stranding van de AZTEC MAIDEN (ILT/Scheepvaart)

Samenvatting:

De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) verricht ongevalsonderzoek in de
zeevaart. Op 20 januari 2012 strandde de Filippijnse bulkcarrier op de kust bij Wijk
aan Zee. Nadat het schip een tijd vastlag en een bezienswaardigheid was voor dagjesmensen,
kon het schip losgetrokken worden en terugkeren naar de haven.
De Inspectie verrichtte onderzoek aan boord naar de toedracht en informeert hierover
middels dit onderzoeksrapport.

Het schip kwam in de problemen toen het buiten de pieren van IJmuiden voer. Het
schip was in ballast, zonder lading, en raakte oncontroleerbaar door de heersende
wind, golven en deining. Het bleek dat er van de totale ballastcapaciteit maar zo’n
30 procent was ingenomen. Dit was zo weinig, dat de schroef niet geheel onder
water kwam.

Het schip slingerde tot wel 60 graden en de schroef kwam met regelmaat uit het
water. Door die benarde omstandigheden viel de hoofdmotor verschillende keren uit
en het lukte, ondanks verschillende pogingen, niet om te ankeren. Langzaam verdaagde
het schip verder naar ondiep water tot de stranding onvermijdelijk werd. Er
was geen noemenswaardige schade aan het schip. Milieu schade bleef uit.

De belangrijkste conclusies uit het onderzoek zijn:

• Het schip strandde doordat het schip niet meer controleerbaar was en
richting de kust verdaagde door stroom, wind en golven.

• Het schip was niet meer controleerbaar doordat, onder de heersende
weersomstandigheden, het schip veel te licht was en de schroef daardoor
gedeeltelijk boven water stak.

• Dat het schip met te weinig ballast vertrok naar zee is een foute inschatting
geweest in de voorbereiding van de zeereis, die getuigt van slecht
zeemanschap.

Het volledige onderzoek kunt u vinden via de volgende link:
http://www.ilent.nl/Images/Rapport%20Stranding%20Aztec%20Maiden_tcm334-328140.pdf

Brand aan boord van chemicaliëntanker DUTCH MATE (ILT/Scheepvaart)

Samenvatting:

Gemeerd in de Rotterdamse haven op 31 oktober 2010 breekt er brand uit op de
chemicaliëntanker „Dutch Mate‟. De brand ontstond rond de middag in de machinekamer
van het schip. De oorzaak van de brand was het in overtoeren raken van
een hulpmotor. Deze hulpmotor raakte hierbij zwaar beschadigd en de verhitte motoronderdelen
veroorzaakten brand. De brand kon ondanks dat de bemanning er
zeer snel bij was niet meer door hen worden geblust met de mobiele middelen in de
machinekamer.

De bedrijfsbrandweer, de beroepsbrandweer en de schepen van het Havenbedrijf
waren snel ter plekke. De regionale brandweer nam na overleg de algehele leiding
over de operatie. De brandweer besloot de brand aan te vallen met schuim. Het
schuim moest geleverd worden door een incidentbestrijdingsvaartuig van het Havenbedrijf.
Door een storing aan boord van dit vaartuig duurde het vrij lang voor de
brand aangevallen kon worden. Met schuimtoevoer vanaf een ander vaartuig van
het Havenbedrijf was de brand snel geblust. Anderhalf uur na het ontdekken ervan
was de brand uit.

Uit het onderzoek bleek dat er van de in overtoeren geraakte hulpmotor een boutverbinding
van de regulateur los was geraakt. Door incorrecte montage was deze
niet geborgd. De motor kon niet meer gestopt worden door de overspeedbeveiliging
omdat deze het stopmechanisme van de regulateur gebruikte. Verder was het
brandstofsysteem lek geraakt van de andere hulpmotor. Een afsluiter die in geval
van nood de brandstof af moet sluiten op de tank bleef lekken. Naar aanleiding van
de onderzoeks-resultaten adviseert de Inspectie Leefomgeving en Transport om
altijd originele of gelijkwaardige onderdelen te gebruiken. Overbrengingen van regulateurs
naar brandstofpompen regelmatig te controleren. En om bij vergelijkbare
uitvoeringen van overspeedbeveiligingen met een risico-analyse te bepalen of er
een extra stopmechanisme gewenst is. Verder is het een aanbeveling om periodiek
de conditie van snelafsluiters te bepalen.

De brandweer heeft de vaste CO2 blusgasinstallatie van de Dutch Mate niet gebruikt.
De brandweer wilde onder andere het risico uitsluiten van een explosie van
onverbrande gassen door elektrostatische oplading van het CO2 leidingwerk bij toelating
van CO2. De brandweer en het Havenbedrijf Rotterdam zijn van mening dat
vonken veroorzaakt door statische elektriciteit de onverbrande gassen bij een ontwikkelde
brand in een machinekamer kunnen ontsteken. De Inspectie Leefomgeving
en Transport en de International Maritime Organisation zien dit niet als risico omdat
er geen gevallen bekent zijn waarbij de inzet van CO2 brandblusinstallaties voor het
bestrijden van machinekamerbranden aan boord van zeeschepen explosies hebben
veroorzaakt. De Inspectie Leefomgeving en Transport doet een aanbeveling aan de
brandweer en het Havenbedrijf om de inzettactieken nader te onderzoeken en te
evalueren.

Het volledige onderzoek kunt u vinden via de volgende link:
http://www.ilent.nl/Images/Rapport%20Machinekamerbrand%20op%20chemicaliëntanker_tcm334-328073.pdf

Dodelijk ongeval aan boord van SCH 333 (ILT/Scheepvaart)

Samenvatting:

In de ochtend van 7 september 2011 voer de Nederlandse vrieshektrawler “Oceaan
VII” in het Engels Kanaal om te vissen. Op het achterdek waren de bootsman en
drie matrozen bezig het net binnen te halen.

Tijdens het binnenhalen (halen) van het net raakte er een dekwasslang verstrikt in
het net. Eén van de Russische matrozen maakte de slang los en stond hierbij in het
net dat op dek lag. Daarna gaf de bootsman een handsignaal naar de brug dat
geïnterpreteerd werd als hieuwen. Door het hieuwen van de lier kwam de matroos,
die met de slang in de weer was, beklemd te zitten tussen het net en de lier.

De bemanning verleende nog eerste hulp door te reanimeren en te beademen. De
gealarmeerde Franse kustwacht kwam eraan met een helikopter en een medisch
team. Hulp kon niet meer baten en de matroos overleed aan zijn verwondingen.

Dit ongeval volgt na een aantal (zeer) ernstige ongevallen op het achterdek van
vrieshektrawlers. Vanaf 1998 zijn er vijf soortgelijke incidenten onderzocht door de
Raad voor de Scheepvaart. De leringen daarvan komen grotendeels overeen met de
leringen uit dit onderzoek.

De belangrijkste conclusies zijn dat bemanningsleden alert moeten zijn op de
draden en netten op het achterdek en dat de communicatie tussen
bemanningsleden en het toezicht op de werkzaamheden verbeterd moet worden.

Het onderzoek concludeert ook dat het toezicht van de Inspectie Verkeer en
Waterstaat voor verbetering vatbaar is. In het bijzonder op het gebied van de risicoinventarisatie
en -evaluatie, een verplichting voor werkgevers uit de arbowetgeving.

Daaruit volgen verschillende leringen en aanbevelingen aan de reder, zeevarenden
en de Inspectie. Aan de reder zijn het met name maatregelen om te komen tot een
verbeterde veiligheidscultuur. Maar ook om verder onderzoek te verrichten naar een
veiliger achterdek en een alternatieve bediening van de lier.

Opvarenden worden aanbevolen om samen te werken aan een veiliger
werkomgeving en om daarover met elkaar in overleg te gaan.

De Inspectie wordt onder meer aanbevolen het toezicht uit te breiden naar
aanpassingen aan de risico inventarisaties. De aanbevelingen aan de reder te
monitoren en de bevindingen actief te communiceren bij andere Nederlandse reders in de zeevisserij.

Het volledige onderzoek kunt u vinden via de volgende link:
http://www.ilent.nl/Images/Rapport%20Dodelijk%20ongeval%20op%20Nederlandse%20vrieshektrawler%20SCH%20333_tcm334-328002.pdf

Het vollopen van de DC MERWESTONE (ILT/Scheepvaart)

Samenvatting:

De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet onderzoek naar incidenten in de zeevaart
met als doel incidenten te voorkomen. Dit onderzoek is naar aanleiding van het
Nederlandse vrachtschip “DC Merwestone” waarvan verschillende ruimtes waaronder
de machinekamer vervuld raakten na vertrek uit Klaipeda. Voor het onderzoek heeft
de Inspectie het schip meermalen bezocht om technisch onderzoek te doen en
bemanningsleden, reder en het klassenbureau gesproken.

Op 28 januari 2010 vertrok het Nederlandse schip “DC Merwestone” uit Klaipeda
(Litouwen) naar Bilbao (Spanje) met een lading oud ijzer. Midden op zee ging ’s
avonds een bilgealarm af en zag men water naar binnen stromen in de
machinekamer. Alles werd in het werk gesteld om de machinekamer te lenzen maar
het leegpompen lukte niet. De machinekamer liep helemaal vol en een aantal
aangrenzende ruimtes gedeeltelijk. De bemanning overnachtte die nacht op de brug
bij de warmte van een barbecue.

Uit het onderzoek bleek dat het water naar binnen was gestroomd in het voorschip
bij een gescheurde pomp een losse filterdeksel en een open zee-zuig afsluiter. Door
niet afgesloten ruimtes en een ontluchting van de tunnel die uitkwam in de
machinekamer liep ook het achterschip vol.

De lensinrichting bleek een aantal cruciale tekortkomingen te vertonen waardoor het
niet mogelijk was het schip te lenzen. Op de koop toe werd in de zelf gecreëerde
nood-aanzuig van de ballastpomp een ronddrijvende mop en dweil aangezogen
waardoor ook die niet meer werkte.

Belangrijke leringen zijn onder andere om watersystemen af te tappen bij
vorstcondities en om het bilgesysteem in optimale conditie te houden. Maar ook dat
de inspecties door Port State Control en Inspectie, en de surveys van het
klassenbureau de tekortkomingen niet hebben kunnen voorkomen.

Een belangrijke aanbeveling aan de scheepsbeheerder is om te waarborgen dat
lensinrichtingen en componenten daarvan periodiek worden getest en geïnspecteerd
aan boord, inclusief de registratie daarvan en dat aanpassingen in eigen beheer
getoetst moeten worden bij de Klasse.

De Inspectie Verkeer en Waterstaat brengt het rapport onder de aandacht van het
klassenbureau en de Paris MOU en neemt de bevindingen mee in
toezichtprogamma’s op Nederlandse schepen en bij het toezicht op de klassenbureaus.

Het volledige onderzoek kunt u vinden via de volgende link:
http://www.ilent.nl/Images/Vollopen%20DC%20Merwestone_tcm334-318335.pdf

Ernstige beknelling door luikenwagen op de FRISIAN SUMMER (ILT/Scheepvaart)

Samenvatting:

Op 30 september raakte een opvarende van de Frisian Summer ernstig gewond aan
zijn heup door een beklemming tussen de luikenwagen en een luik. De inspectie
Verkeer en Waterstaat doet heeft naar dit ongeval een onderzoek ingesteld.
Resultaten uit eerdere onderzoeken naar ongevallen met luikenwagens zijn daarbij
meegenomen.

Uit het onderzoek bleek dat het slachtoffer op eigen initiatief onzorgvuldig handelde
en vlak voor de luikenwagen op de rijbaan van de wagen klom. De luikenwagen
werd op dat moment gebruikt om het ruim te openen. Een andere opvarende
assisteerde daarbij en stond er bij toen zijn collega klem werd gereden. Doordat hij
daarbij stond kon hij de bestuurder van de wagen waarschuwen om te stoppen.

Naast de geconcludeerde onzorgvuldigheid van het slachtoffer kwamen andere
verbeterpunten aan het licht. Zo was onder andere de procedure op het gebied van
communicatie niet goed. Ook werd geconstateerd dat eerdere aanbevelingen uit
onderzoeken nog niet waren geïmplementeerd door de fabrikant en de reder.

Het ongeval had voorkomen kunnen worden als het slachtoffer beter had opgelet.
Het verplaatsen van de akoestische alarmering naar de plek van het gevaar,
namelijk de wielen, had een belangrijke bijdrage kunnen leveren. Voorgaande
vergelijkbare onderzoeken in ogenschouw nemend hadden deze ongevallen ook
voorkomen kunnen worden als de wagen voorzien was van bediening aan twee
kanten.

De inspectie doet overeenkomstige aanbevelingen en neemt de bevindingen mee in het pakket eisen dat wordt gesteld in de huidige thema-actie luikenwagens.

Het volledige onderzoek kunt u vinden via de volgende link:
http://www.ilent.nl/Images/Opvarende%20bekneld%20door%20luikenwagen_tcm334-318157.pdf

Aanvaring tussen de UK 143 en de KALIAKRA op de Noordzee (ILT/Scheepvaart)

Samenvatting:

Maandagmiddag 26 april vertrok de Urker viskotter “UK 143” ( “Andries de Vries”)
naar zee om te gaan vissen. Enkele dagen later eindigde deze reis bijna in een
fatale afloop voor het schip en de bemanning.

Al vissend, zo’n 19 mijl ten westen van Den Helder werd de koers gekruist met de
meer dan 180 meter lange Maltese bulkcarrier “Kaliakra”. De “Kaliakra” had een
uitwijkplicht maar gaf in het geheel geen gehoor daaraan en bleef op koers liggen
zonder iets te ondernemen.

De schipper van de “UK 143” stond op wacht terwijl de bemanning aan dek bezig
was de gevangen vis te verwerken. De schipper bepaalde onvoldoende het gevaar
voor aanvaring en hield onvoldoende uitkijk. Hij realiseerde zich daardoor te laat dat
de “Kaliakra” op aanvaringskoers lag zonder uit te wijken. Hij riep de “Kaliakra” op
maar daar gaf niemand antwoord. Snel gaf de schipper hard bakboord om een
aanvaring alsnog te voorkomen terwijl de bulkcarrier op dat moment al vlakbij was.
Aan dek gaf een bemanningslid die de boeg van het schip op zich af zag komen nog
een schreeuw.

Het was te laat om de aanvaring te voorkomen en de “UK 143” werd bijna
ondersteboven gevaren door de “Kaliakra”. Bijna geheel op de kant liggend, sloeg
een bemanningslid overboord en moesten anderen, overspoeld door het zeewater
door het hellende schip, zich in veiligheid brengen aan boord.

Gelukkig zonk de kotter niet en richtte het schip zichzelf weer rechtop. Door de
netten aan de grond en de aanvaring lag het schip ook meteen stil en het overboord
geslagen bemanningslid kon naar het schip zwemmen en zich vasthouden aan een
touw, waardoor hij gered kon worden door zijn collega’s.

Ondanks de duidelijke signalen die in de richting van een (bijna) aanvaring wezen,
voer de Maltese bulkcarrier door zonder iets te ondernemen.

Belangrijke leringen zijn om een goede uitkijk te houden en er niet klakkeloos

vanuit te gaan dat uitwijkplichtige schepen ook daadwerkelijk uitwijken.

Het volledige onderzoek kunt u vinden via de volgende link:
http://www.ilent.nl/Images/Rapport%20Aanvaring%20vissersschip%20met%20bulkcarrier_tcm334-318136.pdf