Samenvatting:
Gemeerd in de Rotterdamse haven op 31 oktober 2010 breekt er brand uit op de
chemicaliëntanker „Dutch Mate‟. De brand ontstond rond de middag in de machinekamer
van het schip. De oorzaak van de brand was het in overtoeren raken van
een hulpmotor. Deze hulpmotor raakte hierbij zwaar beschadigd en de verhitte motoronderdelen
veroorzaakten brand. De brand kon ondanks dat de bemanning er
zeer snel bij was niet meer door hen worden geblust met de mobiele middelen in de
machinekamer.
De bedrijfsbrandweer, de beroepsbrandweer en de schepen van het Havenbedrijf
waren snel ter plekke. De regionale brandweer nam na overleg de algehele leiding
over de operatie. De brandweer besloot de brand aan te vallen met schuim. Het
schuim moest geleverd worden door een incidentbestrijdingsvaartuig van het Havenbedrijf.
Door een storing aan boord van dit vaartuig duurde het vrij lang voor de
brand aangevallen kon worden. Met schuimtoevoer vanaf een ander vaartuig van
het Havenbedrijf was de brand snel geblust. Anderhalf uur na het ontdekken ervan
was de brand uit.
Uit het onderzoek bleek dat er van de in overtoeren geraakte hulpmotor een boutverbinding
van de regulateur los was geraakt. Door incorrecte montage was deze
niet geborgd. De motor kon niet meer gestopt worden door de overspeedbeveiliging
omdat deze het stopmechanisme van de regulateur gebruikte. Verder was het
brandstofsysteem lek geraakt van de andere hulpmotor. Een afsluiter die in geval
van nood de brandstof af moet sluiten op de tank bleef lekken. Naar aanleiding van
de onderzoeks-resultaten adviseert de Inspectie Leefomgeving en Transport om
altijd originele of gelijkwaardige onderdelen te gebruiken. Overbrengingen van regulateurs
naar brandstofpompen regelmatig te controleren. En om bij vergelijkbare
uitvoeringen van overspeedbeveiligingen met een risico-analyse te bepalen of er
een extra stopmechanisme gewenst is. Verder is het een aanbeveling om periodiek
de conditie van snelafsluiters te bepalen.
De brandweer heeft de vaste CO2 blusgasinstallatie van de Dutch Mate niet gebruikt.
De brandweer wilde onder andere het risico uitsluiten van een explosie van
onverbrande gassen door elektrostatische oplading van het CO2 leidingwerk bij toelating
van CO2. De brandweer en het Havenbedrijf Rotterdam zijn van mening dat
vonken veroorzaakt door statische elektriciteit de onverbrande gassen bij een ontwikkelde
brand in een machinekamer kunnen ontsteken. De Inspectie Leefomgeving
en Transport en de International Maritime Organisation zien dit niet als risico omdat
er geen gevallen bekent zijn waarbij de inzet van CO2 brandblusinstallaties voor het
bestrijden van machinekamerbranden aan boord van zeeschepen explosies hebben
veroorzaakt. De Inspectie Leefomgeving en Transport doet een aanbeveling aan de
brandweer en het Havenbedrijf om de inzettactieken nader te onderzoeken en te
evalueren.
Het volledige onderzoek kunt u vinden via de volgende link:
http://www.ilent.nl/Images/Rapport%20Machinekamerbrand%20op%20chemicaliëntanker_tcm334-328073.pdf
zaterdag 16 november 2013
Dodelijk ongeval aan boord van SCH 333 (ILT/Scheepvaart)
Samenvatting:
In de ochtend van 7 september 2011 voer de Nederlandse vrieshektrawler “Oceaan
VII” in het Engels Kanaal om te vissen. Op het achterdek waren de bootsman en
drie matrozen bezig het net binnen te halen.
Tijdens het binnenhalen (halen) van het net raakte er een dekwasslang verstrikt in
het net. Eén van de Russische matrozen maakte de slang los en stond hierbij in het
net dat op dek lag. Daarna gaf de bootsman een handsignaal naar de brug dat
geïnterpreteerd werd als hieuwen. Door het hieuwen van de lier kwam de matroos,
die met de slang in de weer was, beklemd te zitten tussen het net en de lier.
De bemanning verleende nog eerste hulp door te reanimeren en te beademen. De
gealarmeerde Franse kustwacht kwam eraan met een helikopter en een medisch
team. Hulp kon niet meer baten en de matroos overleed aan zijn verwondingen.
Dit ongeval volgt na een aantal (zeer) ernstige ongevallen op het achterdek van
vrieshektrawlers. Vanaf 1998 zijn er vijf soortgelijke incidenten onderzocht door de
Raad voor de Scheepvaart. De leringen daarvan komen grotendeels overeen met de
leringen uit dit onderzoek.
De belangrijkste conclusies zijn dat bemanningsleden alert moeten zijn op de
draden en netten op het achterdek en dat de communicatie tussen
bemanningsleden en het toezicht op de werkzaamheden verbeterd moet worden.
Het onderzoek concludeert ook dat het toezicht van de Inspectie Verkeer en
Waterstaat voor verbetering vatbaar is. In het bijzonder op het gebied van de risicoinventarisatie
en -evaluatie, een verplichting voor werkgevers uit de arbowetgeving.
Daaruit volgen verschillende leringen en aanbevelingen aan de reder, zeevarenden
en de Inspectie. Aan de reder zijn het met name maatregelen om te komen tot een
verbeterde veiligheidscultuur. Maar ook om verder onderzoek te verrichten naar een
veiliger achterdek en een alternatieve bediening van de lier.
Opvarenden worden aanbevolen om samen te werken aan een veiliger
werkomgeving en om daarover met elkaar in overleg te gaan.
De Inspectie wordt onder meer aanbevolen het toezicht uit te breiden naar
aanpassingen aan de risico inventarisaties. De aanbevelingen aan de reder te
monitoren en de bevindingen actief te communiceren bij andere Nederlandse reders in de zeevisserij.
Het volledige onderzoek kunt u vinden via de volgende link:
http://www.ilent.nl/Images/Rapport%20Dodelijk%20ongeval%20op%20Nederlandse%20vrieshektrawler%20SCH%20333_tcm334-328002.pdf
In de ochtend van 7 september 2011 voer de Nederlandse vrieshektrawler “Oceaan
VII” in het Engels Kanaal om te vissen. Op het achterdek waren de bootsman en
drie matrozen bezig het net binnen te halen.
Tijdens het binnenhalen (halen) van het net raakte er een dekwasslang verstrikt in
het net. Eén van de Russische matrozen maakte de slang los en stond hierbij in het
net dat op dek lag. Daarna gaf de bootsman een handsignaal naar de brug dat
geïnterpreteerd werd als hieuwen. Door het hieuwen van de lier kwam de matroos,
die met de slang in de weer was, beklemd te zitten tussen het net en de lier.
De bemanning verleende nog eerste hulp door te reanimeren en te beademen. De
gealarmeerde Franse kustwacht kwam eraan met een helikopter en een medisch
team. Hulp kon niet meer baten en de matroos overleed aan zijn verwondingen.
Dit ongeval volgt na een aantal (zeer) ernstige ongevallen op het achterdek van
vrieshektrawlers. Vanaf 1998 zijn er vijf soortgelijke incidenten onderzocht door de
Raad voor de Scheepvaart. De leringen daarvan komen grotendeels overeen met de
leringen uit dit onderzoek.
De belangrijkste conclusies zijn dat bemanningsleden alert moeten zijn op de
draden en netten op het achterdek en dat de communicatie tussen
bemanningsleden en het toezicht op de werkzaamheden verbeterd moet worden.
Het onderzoek concludeert ook dat het toezicht van de Inspectie Verkeer en
Waterstaat voor verbetering vatbaar is. In het bijzonder op het gebied van de risicoinventarisatie
en -evaluatie, een verplichting voor werkgevers uit de arbowetgeving.
Daaruit volgen verschillende leringen en aanbevelingen aan de reder, zeevarenden
en de Inspectie. Aan de reder zijn het met name maatregelen om te komen tot een
verbeterde veiligheidscultuur. Maar ook om verder onderzoek te verrichten naar een
veiliger achterdek en een alternatieve bediening van de lier.
Opvarenden worden aanbevolen om samen te werken aan een veiliger
werkomgeving en om daarover met elkaar in overleg te gaan.
De Inspectie wordt onder meer aanbevolen het toezicht uit te breiden naar
aanpassingen aan de risico inventarisaties. De aanbevelingen aan de reder te
monitoren en de bevindingen actief te communiceren bij andere Nederlandse reders in de zeevisserij.
Het volledige onderzoek kunt u vinden via de volgende link:
http://www.ilent.nl/Images/Rapport%20Dodelijk%20ongeval%20op%20Nederlandse%20vrieshektrawler%20SCH%20333_tcm334-328002.pdf
Het vollopen van de DC MERWESTONE (ILT/Scheepvaart)
Samenvatting:
De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet onderzoek naar incidenten in de zeevaart
met als doel incidenten te voorkomen. Dit onderzoek is naar aanleiding van het
Nederlandse vrachtschip “DC Merwestone” waarvan verschillende ruimtes waaronder
de machinekamer vervuld raakten na vertrek uit Klaipeda. Voor het onderzoek heeft
de Inspectie het schip meermalen bezocht om technisch onderzoek te doen en
bemanningsleden, reder en het klassenbureau gesproken.
Op 28 januari 2010 vertrok het Nederlandse schip “DC Merwestone” uit Klaipeda
(Litouwen) naar Bilbao (Spanje) met een lading oud ijzer. Midden op zee ging ’s
avonds een bilgealarm af en zag men water naar binnen stromen in de
machinekamer. Alles werd in het werk gesteld om de machinekamer te lenzen maar
het leegpompen lukte niet. De machinekamer liep helemaal vol en een aantal
aangrenzende ruimtes gedeeltelijk. De bemanning overnachtte die nacht op de brug
bij de warmte van een barbecue.
Uit het onderzoek bleek dat het water naar binnen was gestroomd in het voorschip
bij een gescheurde pomp een losse filterdeksel en een open zee-zuig afsluiter. Door
niet afgesloten ruimtes en een ontluchting van de tunnel die uitkwam in de
machinekamer liep ook het achterschip vol.
De lensinrichting bleek een aantal cruciale tekortkomingen te vertonen waardoor het
niet mogelijk was het schip te lenzen. Op de koop toe werd in de zelf gecreëerde
nood-aanzuig van de ballastpomp een ronddrijvende mop en dweil aangezogen
waardoor ook die niet meer werkte.
Belangrijke leringen zijn onder andere om watersystemen af te tappen bij
vorstcondities en om het bilgesysteem in optimale conditie te houden. Maar ook dat
de inspecties door Port State Control en Inspectie, en de surveys van het
klassenbureau de tekortkomingen niet hebben kunnen voorkomen.
Een belangrijke aanbeveling aan de scheepsbeheerder is om te waarborgen dat
lensinrichtingen en componenten daarvan periodiek worden getest en geïnspecteerd
aan boord, inclusief de registratie daarvan en dat aanpassingen in eigen beheer
getoetst moeten worden bij de Klasse.
De Inspectie Verkeer en Waterstaat brengt het rapport onder de aandacht van het
klassenbureau en de Paris MOU en neemt de bevindingen mee in
toezichtprogamma’s op Nederlandse schepen en bij het toezicht op de klassenbureaus.
Het volledige onderzoek kunt u vinden via de volgende link:
http://www.ilent.nl/Images/Vollopen%20DC%20Merwestone_tcm334-318335.pdf
De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet onderzoek naar incidenten in de zeevaart
met als doel incidenten te voorkomen. Dit onderzoek is naar aanleiding van het
Nederlandse vrachtschip “DC Merwestone” waarvan verschillende ruimtes waaronder
de machinekamer vervuld raakten na vertrek uit Klaipeda. Voor het onderzoek heeft
de Inspectie het schip meermalen bezocht om technisch onderzoek te doen en
bemanningsleden, reder en het klassenbureau gesproken.
Op 28 januari 2010 vertrok het Nederlandse schip “DC Merwestone” uit Klaipeda
(Litouwen) naar Bilbao (Spanje) met een lading oud ijzer. Midden op zee ging ’s
avonds een bilgealarm af en zag men water naar binnen stromen in de
machinekamer. Alles werd in het werk gesteld om de machinekamer te lenzen maar
het leegpompen lukte niet. De machinekamer liep helemaal vol en een aantal
aangrenzende ruimtes gedeeltelijk. De bemanning overnachtte die nacht op de brug
bij de warmte van een barbecue.
Uit het onderzoek bleek dat het water naar binnen was gestroomd in het voorschip
bij een gescheurde pomp een losse filterdeksel en een open zee-zuig afsluiter. Door
niet afgesloten ruimtes en een ontluchting van de tunnel die uitkwam in de
machinekamer liep ook het achterschip vol.
De lensinrichting bleek een aantal cruciale tekortkomingen te vertonen waardoor het
niet mogelijk was het schip te lenzen. Op de koop toe werd in de zelf gecreëerde
nood-aanzuig van de ballastpomp een ronddrijvende mop en dweil aangezogen
waardoor ook die niet meer werkte.
Belangrijke leringen zijn onder andere om watersystemen af te tappen bij
vorstcondities en om het bilgesysteem in optimale conditie te houden. Maar ook dat
de inspecties door Port State Control en Inspectie, en de surveys van het
klassenbureau de tekortkomingen niet hebben kunnen voorkomen.
Een belangrijke aanbeveling aan de scheepsbeheerder is om te waarborgen dat
lensinrichtingen en componenten daarvan periodiek worden getest en geïnspecteerd
aan boord, inclusief de registratie daarvan en dat aanpassingen in eigen beheer
getoetst moeten worden bij de Klasse.
De Inspectie Verkeer en Waterstaat brengt het rapport onder de aandacht van het
klassenbureau en de Paris MOU en neemt de bevindingen mee in
toezichtprogamma’s op Nederlandse schepen en bij het toezicht op de klassenbureaus.
Het volledige onderzoek kunt u vinden via de volgende link:
http://www.ilent.nl/Images/Vollopen%20DC%20Merwestone_tcm334-318335.pdf
Ernstige beknelling door luikenwagen op de FRISIAN SUMMER (ILT/Scheepvaart)
Samenvatting:
Op 30 september raakte een opvarende van de Frisian Summer ernstig gewond aan
zijn heup door een beklemming tussen de luikenwagen en een luik. De inspectie
Verkeer en Waterstaat doet heeft naar dit ongeval een onderzoek ingesteld.
Resultaten uit eerdere onderzoeken naar ongevallen met luikenwagens zijn daarbij
meegenomen.
Uit het onderzoek bleek dat het slachtoffer op eigen initiatief onzorgvuldig handelde
en vlak voor de luikenwagen op de rijbaan van de wagen klom. De luikenwagen
werd op dat moment gebruikt om het ruim te openen. Een andere opvarende
assisteerde daarbij en stond er bij toen zijn collega klem werd gereden. Doordat hij
daarbij stond kon hij de bestuurder van de wagen waarschuwen om te stoppen.
Naast de geconcludeerde onzorgvuldigheid van het slachtoffer kwamen andere
verbeterpunten aan het licht. Zo was onder andere de procedure op het gebied van
communicatie niet goed. Ook werd geconstateerd dat eerdere aanbevelingen uit
onderzoeken nog niet waren geïmplementeerd door de fabrikant en de reder.
Het ongeval had voorkomen kunnen worden als het slachtoffer beter had opgelet.
Het verplaatsen van de akoestische alarmering naar de plek van het gevaar,
namelijk de wielen, had een belangrijke bijdrage kunnen leveren. Voorgaande
vergelijkbare onderzoeken in ogenschouw nemend hadden deze ongevallen ook
voorkomen kunnen worden als de wagen voorzien was van bediening aan twee
kanten.
De inspectie doet overeenkomstige aanbevelingen en neemt de bevindingen mee in het pakket eisen dat wordt gesteld in de huidige thema-actie luikenwagens.
Het volledige onderzoek kunt u vinden via de volgende link:
http://www.ilent.nl/Images/Opvarende%20bekneld%20door%20luikenwagen_tcm334-318157.pdf
Op 30 september raakte een opvarende van de Frisian Summer ernstig gewond aan
zijn heup door een beklemming tussen de luikenwagen en een luik. De inspectie
Verkeer en Waterstaat doet heeft naar dit ongeval een onderzoek ingesteld.
Resultaten uit eerdere onderzoeken naar ongevallen met luikenwagens zijn daarbij
meegenomen.
Uit het onderzoek bleek dat het slachtoffer op eigen initiatief onzorgvuldig handelde
en vlak voor de luikenwagen op de rijbaan van de wagen klom. De luikenwagen
werd op dat moment gebruikt om het ruim te openen. Een andere opvarende
assisteerde daarbij en stond er bij toen zijn collega klem werd gereden. Doordat hij
daarbij stond kon hij de bestuurder van de wagen waarschuwen om te stoppen.
Naast de geconcludeerde onzorgvuldigheid van het slachtoffer kwamen andere
verbeterpunten aan het licht. Zo was onder andere de procedure op het gebied van
communicatie niet goed. Ook werd geconstateerd dat eerdere aanbevelingen uit
onderzoeken nog niet waren geïmplementeerd door de fabrikant en de reder.
Het ongeval had voorkomen kunnen worden als het slachtoffer beter had opgelet.
Het verplaatsen van de akoestische alarmering naar de plek van het gevaar,
namelijk de wielen, had een belangrijke bijdrage kunnen leveren. Voorgaande
vergelijkbare onderzoeken in ogenschouw nemend hadden deze ongevallen ook
voorkomen kunnen worden als de wagen voorzien was van bediening aan twee
kanten.
De inspectie doet overeenkomstige aanbevelingen en neemt de bevindingen mee in het pakket eisen dat wordt gesteld in de huidige thema-actie luikenwagens.
Het volledige onderzoek kunt u vinden via de volgende link:
http://www.ilent.nl/Images/Opvarende%20bekneld%20door%20luikenwagen_tcm334-318157.pdf
Aanvaring tussen de UK 143 en de KALIAKRA op de Noordzee (ILT/Scheepvaart)
Samenvatting:
Maandagmiddag 26 april vertrok de Urker viskotter “UK 143” ( “Andries de Vries”)
naar zee om te gaan vissen. Enkele dagen later eindigde deze reis bijna in een
fatale afloop voor het schip en de bemanning.
Al vissend, zo’n 19 mijl ten westen van Den Helder werd de koers gekruist met de
meer dan 180 meter lange Maltese bulkcarrier “Kaliakra”. De “Kaliakra” had een
uitwijkplicht maar gaf in het geheel geen gehoor daaraan en bleef op koers liggen
zonder iets te ondernemen.
De schipper van de “UK 143” stond op wacht terwijl de bemanning aan dek bezig
was de gevangen vis te verwerken. De schipper bepaalde onvoldoende het gevaar
voor aanvaring en hield onvoldoende uitkijk. Hij realiseerde zich daardoor te laat dat
de “Kaliakra” op aanvaringskoers lag zonder uit te wijken. Hij riep de “Kaliakra” op
maar daar gaf niemand antwoord. Snel gaf de schipper hard bakboord om een
aanvaring alsnog te voorkomen terwijl de bulkcarrier op dat moment al vlakbij was.
Aan dek gaf een bemanningslid die de boeg van het schip op zich af zag komen nog
een schreeuw.
Het was te laat om de aanvaring te voorkomen en de “UK 143” werd bijna
ondersteboven gevaren door de “Kaliakra”. Bijna geheel op de kant liggend, sloeg
een bemanningslid overboord en moesten anderen, overspoeld door het zeewater
door het hellende schip, zich in veiligheid brengen aan boord.
Gelukkig zonk de kotter niet en richtte het schip zichzelf weer rechtop. Door de
netten aan de grond en de aanvaring lag het schip ook meteen stil en het overboord
geslagen bemanningslid kon naar het schip zwemmen en zich vasthouden aan een
touw, waardoor hij gered kon worden door zijn collega’s.
Ondanks de duidelijke signalen die in de richting van een (bijna) aanvaring wezen,
voer de Maltese bulkcarrier door zonder iets te ondernemen.
Belangrijke leringen zijn om een goede uitkijk te houden en er niet klakkeloos
vanuit te gaan dat uitwijkplichtige schepen ook daadwerkelijk uitwijken.
Het volledige onderzoek kunt u vinden via de volgende link:
http://www.ilent.nl/Images/Rapport%20Aanvaring%20vissersschip%20met%20bulkcarrier_tcm334-318136.pdf
Maandagmiddag 26 april vertrok de Urker viskotter “UK 143” ( “Andries de Vries”)
naar zee om te gaan vissen. Enkele dagen later eindigde deze reis bijna in een
fatale afloop voor het schip en de bemanning.
Al vissend, zo’n 19 mijl ten westen van Den Helder werd de koers gekruist met de
meer dan 180 meter lange Maltese bulkcarrier “Kaliakra”. De “Kaliakra” had een
uitwijkplicht maar gaf in het geheel geen gehoor daaraan en bleef op koers liggen
zonder iets te ondernemen.
De schipper van de “UK 143” stond op wacht terwijl de bemanning aan dek bezig
was de gevangen vis te verwerken. De schipper bepaalde onvoldoende het gevaar
voor aanvaring en hield onvoldoende uitkijk. Hij realiseerde zich daardoor te laat dat
de “Kaliakra” op aanvaringskoers lag zonder uit te wijken. Hij riep de “Kaliakra” op
maar daar gaf niemand antwoord. Snel gaf de schipper hard bakboord om een
aanvaring alsnog te voorkomen terwijl de bulkcarrier op dat moment al vlakbij was.
Aan dek gaf een bemanningslid die de boeg van het schip op zich af zag komen nog
een schreeuw.
Het was te laat om de aanvaring te voorkomen en de “UK 143” werd bijna
ondersteboven gevaren door de “Kaliakra”. Bijna geheel op de kant liggend, sloeg
een bemanningslid overboord en moesten anderen, overspoeld door het zeewater
door het hellende schip, zich in veiligheid brengen aan boord.
Gelukkig zonk de kotter niet en richtte het schip zichzelf weer rechtop. Door de
netten aan de grond en de aanvaring lag het schip ook meteen stil en het overboord
geslagen bemanningslid kon naar het schip zwemmen en zich vasthouden aan een
touw, waardoor hij gered kon worden door zijn collega’s.
Ondanks de duidelijke signalen die in de richting van een (bijna) aanvaring wezen,
voer de Maltese bulkcarrier door zonder iets te ondernemen.
Belangrijke leringen zijn om een goede uitkijk te houden en er niet klakkeloos
vanuit te gaan dat uitwijkplichtige schepen ook daadwerkelijk uitwijken.
Het volledige onderzoek kunt u vinden via de volgende link:
http://www.ilent.nl/Images/Rapport%20Aanvaring%20vissersschip%20met%20bulkcarrier_tcm334-318136.pdf
Val in het scheepsruim van het m.s. SPRING PANDA (ILT/Scheepvaart)
De toenmalige IVW heeft een onderzoek uitgevoerd naar een dodelijk ongeval op het m.s. SPRING PANDA in de haven van Antwerpen.
Conclusies:
• De bootsman is naar beneden gevallen door een niet vastgestelde oorzaak. Hij
werkte op dat moment alleen en was daardoor aangewezen op zijn eigen
oplettendheid.
• De tussenluiken van ruim 2A, het dek waarop werd gewerkt, waren onnodig open
gelaten tijdens de schoonmaakwerkzaamheden.
• Omdat de tussenluiken van de onderliggende ruimen ook onnodig open waren
was de valhoogte van het slachtoffer 8,80 meter.
• De procedure om tussenluiken te sluiten bij schoonmaakwerkzaamheden in het
ruim en om tussenluiken te sluiten van onderliggende ruimen bij werkzaamheden
in het ruim is niet gevolgd door de bemanning.
• Omdat er geen vastlegging is van de gebruikte werkwijze is niet of moeilijk
controleerbaar of aan boord de procedure en werkwijze op de juiste manier is
geïmplementeerd.
• De opening van de tussenluiken was niet voorzien van afzetting zoals wettelijk
vereist en voorgeschreven door de scheepsbeheerder.
• Er waren geen markeringen of signaleringen aangebracht om te wijzen op het
valgevaar bij het werken met open luiken zoals wettelijk vereist en zoals de
scheepsbeheerder zelf voorschrijft.
• Een slap opgehangen touw, wat soms als afscherming (en dan enkel
langsscheeps) werd gebruikt, is niet deugdelijk en voorziet als zodanig niet in de
gewenste bescherming tegen valgevaar.
• De scheepsbeheerder heeft als werkgever onvoldoende gehoor gegeven aan de
verplichtingen met betrekking tot het voorkomen of beperken van de risico’s bij
valgevaar.
• De verantwoordelijke scheepsofficieren hebben onvoldoende hun
verantwoordelijkheid genomen voor de veiligheid van bemanning in het ruim en
onvoldoende toezicht gehouden, of laten houden, op de werkzaamheden.
• De inspectie had eerder geconstateerd dat er valgevaar aanwezig was bij open
tussenluiken en dat er geen markering aangebracht was. Naar aanleiding daarvan
heeft de inspectie geen corrigerende maatregelen opgelegd.
• Er is een groot gat geconstateerd tussen het beschreven veiligheidsbeleid en de
uitvoering van, en controle op het veiligheidsbeleid aan boord van de ‘Spring
Panda’.
Leringen:
• Probeer altijd bewust te zijn van gevaren op en om de werkvloer bij alleen
werken.
• Ook al zijn werkzaamheden routinematig, neem altijd de tijd om het werk goed
voor te bereiden en een veilige werkomgeving te creëren.
• Door het goede voorbeeld te geven door officieren en scheepsbeheerder, door
veiligheid ter sprake te brengen en serieus te nemen, kan het
veiligheidsbewustzijn bij alle bemanningsleden worden vergroot.
• Neem veiligheidsrondes van de veiligheidscommissie aan boord serieus en tracht
daarmee potentieel onveilige omstandigheden op de kaart te zetten en
bespreekbaar te maken.
• Wees bewust van de eigen verantwoordelijkheden en handel overeenkomstig.
Aanbevelingen:
Aan de bemanning
• Geef tijdens werkoverleg serieus aandacht aan de veiligheid en richt de
werkopdracht zo in dat eerst de veiligheidsmaatregelen of procedures worden
nageleefd.
Aan de scheepsbeheerder
• De procedure om de tussenluiken te sluiten bij werkzaamheden in het ruim
opnieuw onder de aandacht brengen en zorg dragen dat deze ook daadwerkelijk
geïmplementeerd wordt.
• De bemanning voorzien van betere middelen om het mogelijk te maken
procedures en voorschriften te kunnen naleven.
• Een oplossing bedenken en implementeren voor een deugdelijke afzetting als
vervanging van de huidige (het touw) indien werken bij open luiken toch moet
plaatsvinden.
• Markeringen aanbrengen rondom de tussenluiken die waarschuwend werken als
deze worden overschreden of benaderd.
• Maatregelen nemen om het gewenste veiligheidsbeleid, zoals omschreven in het
veiligheidsmanagement systeem, ook uit te laten voeren aan boord en daarin
voorzien van een degelijke controle daarop.
U kunt het volledige onderzoek vinden via de volgende link:
http://www.ilent.nl/Images/Rapport%20Val%20in%20ruim%20met%20dodelijke%20afloop_tcm334-318395.pdf
Conclusies:
• De bootsman is naar beneden gevallen door een niet vastgestelde oorzaak. Hij
werkte op dat moment alleen en was daardoor aangewezen op zijn eigen
oplettendheid.
• De tussenluiken van ruim 2A, het dek waarop werd gewerkt, waren onnodig open
gelaten tijdens de schoonmaakwerkzaamheden.
• Omdat de tussenluiken van de onderliggende ruimen ook onnodig open waren
was de valhoogte van het slachtoffer 8,80 meter.
• De procedure om tussenluiken te sluiten bij schoonmaakwerkzaamheden in het
ruim en om tussenluiken te sluiten van onderliggende ruimen bij werkzaamheden
in het ruim is niet gevolgd door de bemanning.
• Omdat er geen vastlegging is van de gebruikte werkwijze is niet of moeilijk
controleerbaar of aan boord de procedure en werkwijze op de juiste manier is
geïmplementeerd.
• De opening van de tussenluiken was niet voorzien van afzetting zoals wettelijk
vereist en voorgeschreven door de scheepsbeheerder.
• Er waren geen markeringen of signaleringen aangebracht om te wijzen op het
valgevaar bij het werken met open luiken zoals wettelijk vereist en zoals de
scheepsbeheerder zelf voorschrijft.
• Een slap opgehangen touw, wat soms als afscherming (en dan enkel
langsscheeps) werd gebruikt, is niet deugdelijk en voorziet als zodanig niet in de
gewenste bescherming tegen valgevaar.
• De scheepsbeheerder heeft als werkgever onvoldoende gehoor gegeven aan de
verplichtingen met betrekking tot het voorkomen of beperken van de risico’s bij
valgevaar.
• De verantwoordelijke scheepsofficieren hebben onvoldoende hun
verantwoordelijkheid genomen voor de veiligheid van bemanning in het ruim en
onvoldoende toezicht gehouden, of laten houden, op de werkzaamheden.
• De inspectie had eerder geconstateerd dat er valgevaar aanwezig was bij open
tussenluiken en dat er geen markering aangebracht was. Naar aanleiding daarvan
heeft de inspectie geen corrigerende maatregelen opgelegd.
• Er is een groot gat geconstateerd tussen het beschreven veiligheidsbeleid en de
uitvoering van, en controle op het veiligheidsbeleid aan boord van de ‘Spring
Panda’.
Leringen:
• Probeer altijd bewust te zijn van gevaren op en om de werkvloer bij alleen
werken.
• Ook al zijn werkzaamheden routinematig, neem altijd de tijd om het werk goed
voor te bereiden en een veilige werkomgeving te creëren.
• Door het goede voorbeeld te geven door officieren en scheepsbeheerder, door
veiligheid ter sprake te brengen en serieus te nemen, kan het
veiligheidsbewustzijn bij alle bemanningsleden worden vergroot.
• Neem veiligheidsrondes van de veiligheidscommissie aan boord serieus en tracht
daarmee potentieel onveilige omstandigheden op de kaart te zetten en
bespreekbaar te maken.
• Wees bewust van de eigen verantwoordelijkheden en handel overeenkomstig.
Aanbevelingen:
Aan de bemanning
• Geef tijdens werkoverleg serieus aandacht aan de veiligheid en richt de
werkopdracht zo in dat eerst de veiligheidsmaatregelen of procedures worden
nageleefd.
Aan de scheepsbeheerder
• De procedure om de tussenluiken te sluiten bij werkzaamheden in het ruim
opnieuw onder de aandacht brengen en zorg dragen dat deze ook daadwerkelijk
geïmplementeerd wordt.
• De bemanning voorzien van betere middelen om het mogelijk te maken
procedures en voorschriften te kunnen naleven.
• Een oplossing bedenken en implementeren voor een deugdelijke afzetting als
vervanging van de huidige (het touw) indien werken bij open luiken toch moet
plaatsvinden.
• Markeringen aanbrengen rondom de tussenluiken die waarschuwend werken als
deze worden overschreden of benaderd.
• Maatregelen nemen om het gewenste veiligheidsbeleid, zoals omschreven in het
veiligheidsmanagement systeem, ook uit te laten voeren aan boord en daarin
voorzien van een degelijke controle daarop.
U kunt het volledige onderzoek vinden via de volgende link:
http://www.ilent.nl/Images/Rapport%20Val%20in%20ruim%20met%20dodelijke%20afloop_tcm334-318395.pdf
Brand aan boord van het vissersschip UK 143 (ILT/Scheepvaart)
De toenmalige IVW heeft een onderzoek uitgevoerd naar aanleiding van een brand aan boord van het vissersschip UK 143.
Conclusies:
• De brand is ontstaan door een gescheurde hogedrukbrandstofpersleiding.
• Betreffende brandstofleiding was niet goed gemonteerd.
• Er is een gebrek aan instructies voor controle van de
hogedrukbrandstofpersleidingen voor de gebruiker.
• De bemanning heeft goed gehandeld met betrekking tot de brandbestrijding.
• De brand is uitgegaan door een gebrek aan brandstof en doordat de luchttoevoer
is afgesloten door de bemanning.
• De vaste brandblusinstallatie heeft niet gewerkt als gevolg van een defect
pneumatisch stuurleidingsysteem.
• De periodieke keuringen van de brandblusinstallatie zijn ontoereikend geweest
voor de goede werking van het systeem.
Leringen:
• Bekendheid met de handelingen zoals sluiten van ventilatie kleppen en sluiten
van brandstofsnelafsluiters zijn van cruciaal belang bij brandbestrijding.
• Niet blind vertrouwen op inspecties of keuringen van anderen maar, voor zover
mogelijk, voor nood- en veiligheidssystemen ook aan boord regelmatig systemen
nalopen op defecten of tekortkomingen.
• Bij leeggelopen pilot flessen niet alleen de flessen vullen maar ook op zoek (laten)
gaan naar de oorzaak en die wegnemen.
• Bij onderhoud aan motoren instructies van de fabrikant in acht nemen, als die
voorhanden zijn, en altijd nauwkeurig en secuur werken aan hogedrukbrandstofsystemen.
Aanbevelingen:
Aan zeevarenden:
• Vaste brandblusinstallaties meenemen in periodieke controles door de
bemanning.
• Bij motoronderhoud in eigen beheer advies vragen aan de motorfabrikant en als
er instructies voorhanden zijn deze opvolgen.
Aan de motorfabrikant:
• Gebruikers voorzien van instructies voor onderhoud en controle van betreffende
hogedrukbrandstofleidingen.
Aan leveranciers en keuringsinstanties van vaste brandblusinstallaties:
• De methode van inspectie van pneumatische stuursystemen zodanig herzien dat
een goede werking is gewaarborgd.
Aan de Inspectie Verkeer en Waterstaat:
• Een inventarisatie maken van de staat van pneumatische stuursystemen van
vaste brandblusinstallaties.
• Nagaan of aanpassingen in het toezicht noodzakelijk zijn om de werking van
vaste brandblusinstallaties beter te waarborgen.
Het volledige onderzoek kunt u vinden via de volgende link:
http://www.ilent.nl/Images/Rapport%20Brand%20op%20de%20UK%20143_tcm334-325201.pdf
Conclusies:
• De brand is ontstaan door een gescheurde hogedrukbrandstofpersleiding.
• Betreffende brandstofleiding was niet goed gemonteerd.
• Er is een gebrek aan instructies voor controle van de
hogedrukbrandstofpersleidingen voor de gebruiker.
• De bemanning heeft goed gehandeld met betrekking tot de brandbestrijding.
• De brand is uitgegaan door een gebrek aan brandstof en doordat de luchttoevoer
is afgesloten door de bemanning.
• De vaste brandblusinstallatie heeft niet gewerkt als gevolg van een defect
pneumatisch stuurleidingsysteem.
• De periodieke keuringen van de brandblusinstallatie zijn ontoereikend geweest
voor de goede werking van het systeem.
Leringen:
• Bekendheid met de handelingen zoals sluiten van ventilatie kleppen en sluiten
van brandstofsnelafsluiters zijn van cruciaal belang bij brandbestrijding.
• Niet blind vertrouwen op inspecties of keuringen van anderen maar, voor zover
mogelijk, voor nood- en veiligheidssystemen ook aan boord regelmatig systemen
nalopen op defecten of tekortkomingen.
• Bij leeggelopen pilot flessen niet alleen de flessen vullen maar ook op zoek (laten)
gaan naar de oorzaak en die wegnemen.
• Bij onderhoud aan motoren instructies van de fabrikant in acht nemen, als die
voorhanden zijn, en altijd nauwkeurig en secuur werken aan hogedrukbrandstofsystemen.
Aanbevelingen:
Aan zeevarenden:
• Vaste brandblusinstallaties meenemen in periodieke controles door de
bemanning.
• Bij motoronderhoud in eigen beheer advies vragen aan de motorfabrikant en als
er instructies voorhanden zijn deze opvolgen.
Aan de motorfabrikant:
• Gebruikers voorzien van instructies voor onderhoud en controle van betreffende
hogedrukbrandstofleidingen.
Aan leveranciers en keuringsinstanties van vaste brandblusinstallaties:
• De methode van inspectie van pneumatische stuursystemen zodanig herzien dat
een goede werking is gewaarborgd.
Aan de Inspectie Verkeer en Waterstaat:
• Een inventarisatie maken van de staat van pneumatische stuursystemen van
vaste brandblusinstallaties.
• Nagaan of aanpassingen in het toezicht noodzakelijk zijn om de werking van
vaste brandblusinstallaties beter te waarborgen.
Het volledige onderzoek kunt u vinden via de volgende link:
http://www.ilent.nl/Images/Rapport%20Brand%20op%20de%20UK%20143_tcm334-325201.pdf
Abonneren op:
Posts (Atom)